Otyłość można leczyć chirurgicznie

Otyłość definiowana jest jako stan nadmiernego nagromadzenia tkanki tłuszczowej w organizmie człowieka, występuje ona, gdy zawartość tkanki tłuszczowej stanowi co najmniej 25% u kobiet i 20% u mężczyzn. Jest to stan, na który składa się wiele czynników, m.in.: obciążenie genetyczne, czynniki środowiskowe, psychologiczne, dieta i aktywność fizyczna, ale również leki zażywane przez pacjenta. Otyłość należy do grupy chorób XXI wieku.

Do określenia występowania otyłości oraz stopnia otyłości służy oznaczenie wskaźnika masy ciała - BMI (Body Mass Index). Chcąc obliczyć BMI należy wyznaczyć stosunek masy pacjenta w kilogramach do kwadratu wzrostu wyrażonego w metrach. BMI wynoszące co najmniej 30kg/m2 przesądza o rozpoznaniu otyłości.

Ze względu na rozmieszczenie nadmiernie nagromadzonej tkanki tłuszczowej wyróżniamy otyłość brzuszną (zwaną inaczej otyłością typu jabłko lub otyłością wisceralną), występującą częściej u pacjentów płci męskiej oraz otyłość udowo-pośladkową (inaczej otyłość typu gruszka), która występuje głównie u kobiet.

Otyłość jest czynnikiem ryzyka licznych chorób układu krążenia, np.: miażdżycy, choroby niedokrwiennej serca (ChNS) i zawału mięśnia sercowego, nadciśnienia tętniczego, incydentów zakrzepowo-zatorowych, jak i licznych chorób dotyczących innych układów i narządów: prowadzi do rozwoju insulinooporności i cukrzycy typu II (insulinoniezależnej), zespołu metabolicznego, kamicy żółciowej, udaru mózgu (niedokrwiennego i krwotocznego), chorób układu kostno-stawowego oraz niektórych nowotworów, np. raka jelita grubego.

W dzisiejszych czasach istnieją różne metody leczenia otyłości – metody farmakologiczne, chirurgiczne, terapie: hormonalna, dietetyczna, ruchowa, behawioralna.

Do operacyjnej terapii otyłości kwalifikują się pacjenci, u których leczenie zachowawcze (dieta, leczenie farmakologiczne, aktywność fizyczna, zmiana trybu życia) nie daje rezultatu, jeśli jednocześnie stwierdza się otyłość III° (otyłość skrajna) i wykluczono ewentualne hormonalne podłoże choroby.

Przeciwwskazaniami do podjęcia terapii chirurgicznej są: endokrynopatie – głównie niedoczynność tarczycy i choroba/zespół Cushinga, refluks żołądkowo-przełykowy (GERD), ostre schorzenia jamy brzusznej, podejrzenie utrudnionej współpracy z pacjentem po przeprowadzeniu zabiegu, zaburzenia psychiczne (schizofrenia, skłonności samobójcze), stwierdzona choroba nowotworowa, podeszły wiek pacjenta, występowanie uzależnienia od substancji psychoaktywnych.

W dzisiejszych czasach wyróżniamy dwa podstawowe typy chirurgicznego leczenia otyłości (ChLO): metody restrykcyjne (gastric [stomach] restrictive procedures): operacja z zastosowaniem silikonowej opaski na żołądek (gastric banding), pionowa plastyka żołądka (vertical banded gastroplasty) oraz metody zmniejszające obszar wchłaniania spożytego pokarmu - wycięcie centralnej i obwodowej części żołądka z wytworzeniem ominięcia żółciowo – trzustkowego (biliopancreatic bypass), jak również kombinacje dwóch w/w metod - wytworzenie ominięcia żołądkowo-jelitowego (gastrointestinal bypass).

Operacja z zastosowaniem silikonowej opaski na żołądek

Metoda polega na wykorzystaniu specjalnej silikonowej opaski, dzięki której przewiązując ją dookoła górnej części żołądka i zaciskając otrzymujemy z uprzedniej jednej komory żołądka dwie mniejsze. Granicę pomiędzy nimi będzie wyznaczać zastosowana w tej metodzie opaska. Zabieg przeprowadzamy w ten sposób, aby górna komora (zwana ‘mniejszym żołądkiem’) znajdująca się w obrębie dna i wpustu żołądka była mniejsza od dolnej zajmującej pozostałe anatomiczne części żołądka (trzon, część odźwiernikowa). Wspomniana opaska zawiera łączność ze specjalnym ujściem, które zostaje wszczepione w tkankę podskórną. Przez to ujście możliwe jest podawanie soli fizjologicznej lub innej substancji do opaski, dzięki czemu możemy regulować jej napięcie, pośrednio wpływając na średnicę otworu łączącego dwie wytworzone przez nas komory w żołądku.

Pionowa plastyka żołądka

Istotą tej metody jest oddzielenie wpustu żołądka od pozostałych anatomicznych części narządu dzięki zastosowaniu opaski i serii szwów, które zakłada się w pionie w stosunku do anatomicznej pozycji ciała i w wyniku tego odseparowanie mniejszej komory, w której będzie gromadzić się przyjęty przez pacjenta pokarm.

Wycięcie centralnej i obwodowej części żołądka z
wytworzeniem ominięcia żółciowo – trzustkowego

Wyróżniamy dwa podtypy tej metody:

1. Pierwszy podtyp polega na zresekowaniu żołądka wraz z częścią odźwiernikową, następnie wykonuje się zespolenie pomniejszonego żołądka z jelitem cienkim, przez które będzie przemieszczać się przyjęty pokarm (jest to tzw. jelitowa ‘pętla odżywcza’). Zamkniętą ‘na głucho’ dwunastnicę zawierającą ujście dróg żółciowych i trzustkowych oddzieloną poprzednio od żołądka wraz z towarzyszącymi pętlami jelita cienkiego zespala się z poprzednio opisaną jelitową ‘pętlą odżywczą’ metodą ‘koniec do boku’, aby umożliwić optymalne trawienie przyjętego pokarmu przez enzymy zawarte w żółci i soku trzustkowym.

2. Drugi podtyp tej metody polega na zmniejszeniu żołądka poprzez usunięcie jego obwodowych części głównie w obrębie dna i trzonu z jednoczesnym oszczędzeniem części odźwiernikowej, oddzieleniu jej od dwunastnicy zaszytej ‘na głucho’, następnym połączeniu części odźwiernikowej z dystalnym odcinkiem jelita cienkiego – poprzez wytworzenie zespolenia żołądkowo-jelitowego i utworzeniem ‘pętli odżywczej’ długości ok. 250cm. Odseparowany kikut dwunastnicy zawierający ujście dróg żółciowych i trzustkowych wraz z towarzyszącymi pętlami jelita cienkiego (tj. ‘pętla żółciowa’) zespala się z wytworzoną wcześniej pętlą odżywczą metodą ‘koniec do boku’ uzyskując ciągłość przewodu pokarmowego oraz mieszanie się spożytego pokarmu z żółcią i sokiem trzustkowym.


Wytworzenie ominięcia żołądkowo-jelitowego

Jest to metoda zawierająca zalety metod restrykcyjnych oraz metod ograniczających obszar wchłaniania pokarmów. Istotą zabiegu jest wytworzenie „mniejszego żołądka” w jego górnym biegunie poprzez oddzielenie go od pozostałych anatomicznych części narządu za pomocą staplera, późniejsze połączenie wytworzonej mniejszej komory z jelitem cienkim i przez to uzyskanie pętli odżywczej transportującej spożyte pokarmy. Ominięte w tej metodzie: dolny biegun żołądka, dwunastnica i towarzyszące jej pętle jelita cienkiego (pętla żółciowa) łączy się później z dystalnym odcinkiem pętli odżywczej uzyskując ciągłość przewodu pokarmowego i zapewniając mieszanie się żółci i soku trzustkowego z pokarmem.

Pacjenci, którzy zostali poddani metodom ograniczającym obszar wchłaniania jelitowego odnotowują zwykle większy spadek masy ciała w jednostce czasu niż pacjenci poddani metodom restrykcyjnym. Ten typ leczenia jest niestety obciążony częstszymi powikłaniami wczesnymi i późnymi w porównaniu z metodami restrykcyjnymi, głównie chodzi tutaj o powstawanie zespołu złego wchłaniania prowadzącego do obniżenia zawartości substancji odżywczych w organizmie. Mogą wówczas powstać niedobory zarówno składników mineralnych (np. Mg, Fe, Ca) mogące dawać powikłania odległe (niedokrwistość sideropeniczna, osteopenia/osteoporoza), jak i niedobory białka oraz witaminowe.

ChLO stanowi w obecnych czasach uznany sposób prowadzenia terapii pacjentów z zaawansowaną otyłością stosowany głównie wtedy, gdy zawodzą inne – nieinwazyjne metody leczenia. Jednak do każdego pacjenta należy podchodzić indywidualnie oraz rozważyć prawdopodobieństwo możliwych do uzyskania zarówno pozytywnych jak i negatywnych następstw ewentualnego zabiegu operacyjnego. Pozytywnymi następstwami płynącymi z zastosowania terapii operacyjnej jest znaczny spadek masy ciała pacjenta oraz, co za tym idzie zminimalizowanie prawdopodobieństwa wystąpienia w przyszłości chorób będących powikłaniami otyłości. Negatywne następstwa zabiegu związane są głównie z wczesnymi i późnymi chirurgicznymi powikłaniami pooperacyjnymi oraz możliwością braku akceptacji tego typu terapii i niestosowanie się do ograniczeń żywieniowych oraz zaleceń lekarskich przez pacjenta co utrudnia osiągnięcie sukcesu terapeutycznego. Po zabiegu operacyjnym może pojawić się ropień w jamie brzusznej, infekcja rany, infekcja dróg moczowych, krwawienie w wyniku uszkodzenia naczyń krwionośnych, upośledzenie drożności przewodu pokarmowego oraz nieszczelności w obrębie wytworzonych zespoleń.

Grzegorz Jabłoński

Otyłość - pozostałe artykuły